Page 31 - Dnevna doza broj 16

DnevnaDoza

je planiranih interventnih proce- Grafikon 1. Sumnja na duboku vensku trombozu
dura.
Akutna plućna embolija predstav- Klinička sumnja niska D-dimeri negativni bez terapije
lja ozbiljnu komplikaciju duboke
venske tromboze i uvijek je opa- visoka pozitivni
sna po život pacijenta. Osim teš-
ke kliničke slike sa kompromita- pozitivan negativan
cijom hemodinamike do srčanog terapija Doppler-UZV bez terapije
aresta, postoji veliki broj pacijena-
ta koji dožive plućnu emboliju bez
posebnih simptoma. U sklopu di- nejasan
jagnostike akutne venske trombo-
ze, ljekar uvijek mora uzeti u obzir
i mogućnost embolizacije tromba
u plućni krvotok.
Kontrola
U slučaju sumnje na plućnu em- terapija pozitivan Doppler-UZV negativan bez terapije
boliju, preporučuje se transtora- za 4-7 dana iskustva ljekara
kalna ehokardiografija (TTE) kao
neinvazivna i nježna dijagnostička
metoda. Mjerenjem dimenzija de-
snih srčanih kaviteta, funkcije tri- Antikoagulantna terapija kod pacijenata s
kuspidalne i pulmonalne valvule i
ocjenjivanjem indirektnog pritiska infekcijom SARS-CoV-2 virusom
u plućnim arterijama, moguće je
vrlo precizno isključiti mogućnost
plućne embolije. Sa druge strane, Akutna infekcija virusom SARS- Bez obzira na to, do danas ne- Kod hospitaliziranih pacijenata sa
ako TTE ukazuje na akutno opte- CoV-2 i rezultirajući sindrom ma validnih podataka koji bi COVID-19 uobičajeno se redovno
rećenje desnog srca, slijede hitna COVID-19 asocirani su generali- opravdali kontrole koagulativ- kontroliraju svi hematološki i ko-
hospitalizacija i CT-angiografija ziranom inflamacijom i protrom- nih markera kao što su D-dimeri, agulativni parametri, bez obzira
plućnih arterija u bolničkim uvje- botskim statusom, šta dovodi do protrombinsko vrijeme, fibrino- na to što kod njih nema dovolj-
tima. porasta fibrina i proizvoda fibri- gen ili broj trombocita kod am- no dokaza da bismo iz dobijenih
nolize, kao D-dimera u serumu. bulantnih, nehospitaliziranih pa- rezultata mogli zaključiti jasnu
Terapija duboke Nekoliko kliničkih studija ukazalo cijenata sa COVID-19. Za sada ne terapijsku konsekvenciju.
postoji dovoljno naučnih dokaza
Pacijenti koji već odranije prima-
je na to da porast ovih markera
venske tromboze i može biti udružen sa slabijim koja bi nam omogućila jasnu te- ju antikoagulantnu terapiju tre-
plućne embolije kliničkim ishodom kod tih paci- rapijsku konsekvenciju iz dobive- baju nastaviti sa njom i u slučaju
jenata. nih laboratorijskih rezultata. pozitivnog testa na SARS-CoV-2.
Neposredno nakon dijagnoze du-
boke venske tromboze i plućne
embolije slijedi početak terapij- istom supstancom kao i u kasnijoj sebno se treba istaknuti rivaroksa- COVID-19 preporučuje se uobiča-
ske antikoagulacije. U slučaju viso- fazi održavanja, samo u jačoj do- ban, za koji raspolažemo velikom jena doza antikoagulantne tera-
ke kliničke vjerovatnoće, sa terapi- zi, ili parenteralnom antikoagula- bazom podataka iz pretkliničkih i pije. Antikoagulaciju ili antiagre-
jom se može početi i prije dokaza cijom (niskomolekularni heparin kliničkih studija. Rivaroksaban se gantnu terapiju nije preporučljivo
tromba aparativnim metodama. ili fondaparinuks). Inicijalna faza daje u samo jednoj dnevnoj do- koristiti u višim dozama nego što
Kod slučajno otkrivene asimpto- antikoagulacije traje uobičajeno zi (nakon inicijalne terapije akut- prepisuje uobičajeni standard, jer
matske tromboze ili embolije pre- 15-20 dana, a potom se nastavi sa ne faze duboke venske tromboze trenutno nema suficijentnih klinič-
poručuje se isti terapijski režim kao dozom održavanja u trajanju tri ili plućne embolije), što značajno kih podataka o tome da bi pacijen-
kod simptomatskih pacijenata. Su- do šest mjeseci. Pri početku sva- poboljšava adherenciju pacijenta. ti profitirali od povišenih doza za
portivno, osim medikamentozne ke antikoagulantne terapije nuž- Osim toga, rivaroksaban je ciljano prevenciju tromboze/tromboem-
terapije, preporučuje se postaviti no je provjeriti koagulogram, broj ispitivan kod pacijenata sa bubrež- bolije.
kompresivni zavoj nakon smanje- trombocita i parametre bubrežne nom insuficijencijom i pruža isti si- Kod hospitaliziranih i ambulantnih
nog edema noge i kompresivnu funkcije. gurnosni profil u vidu retromboza pacijenata sa COVID-19, nezavi-
čarapu kompresione klase 2 (ccl Osim poznatih antikoagulanasa ili hemoragičnih komplikacija i u sno od rezultata njihovih koagu-
2) po mjeri, do iznad natkoljenice na bazi heparina (frakcionirani/ smanjenoj bubrežnoj dozi. lativnih markera, nema indikaci-
(AG). Pravilna kompresiona terapi- nefrakcionirani), fondaparinuksa i Redovne kontrole bubrežnih para- je za rutinski screening na vensku
ja smanjuje lokalni edem, dovodi antagonista K-vitamina, u posljed- metara (kreatinin, urea, klirens kre- trombozu/tromboemboliju, osim
do fiksacije trombusa unutar ven- njih 20 godina na tržištu imamo atinina) su potrebne kod svih sup- ako postoji klinička sumnja.
skog lumena, povećava brzinu kr- direktne ili nove oralne antikoa- stanci iz grupe NOAK. U slučaju kliničkih znakova trom-
votoka u venskom sistemu i time gulanse (tzv. NOAK). NOAK po- U toku terapije sa lijekom rivarok- boze ili embolije, slijedi aparativna
olakšava trombolizu uz datu anti- stiže isti terapeutski efekt u lije- saban nije potrebno rutinsko pra- dijagnostika, po potrebi u bolnič-
koagulantnu terapiju. Osim toga, čenju duboke venske tromboze i ćenje testova koagulacije. kim uvjetima (TTE, doppler UZV,
smanjuje se rizik od posttrombot- plućne embolije kao klasični an- color-doppler donjih ekstremi-
skog sindroma. tikoagulansi, uz značajno povolj- Profilaksa i screening teta, angio-CT plućnih arterija), s
Danas raspolažemo velikim bro- niji sigurnosni profil. Uz terapiju na vensku trombozu i eskalacijom terapije, zavisno od
jem antikoagulantnih supstanci. NOAK-om dolazi do manjih kom- nalaza. Prilikom otpusta ovih pa-
Ciljevi svake medikamentozne te- plikacija akutnih hemoragija, po- emboliju uz infekciju cijenata treba se dati jasna prepo-
rapije su: sebno intrakranijalnih hemoragija. SARS-CoV-2 ruka o nastavku antikoagulativne
− izbjegavati rizik od plućne em- Prednosti NOAK-a u svakodnevnoj terapije, u zavisnosti od individu-
bolije, upotrebi su oralna aplikacija, izo- Kod ambulantnih pacijenata s in- alne konstelacije nalaza, mogu-
− izbjegavati apozicionalni rast stanak stalnih kontrola koagulo- fekcijom SARS-CoV-2 nema indi- ćeg rizika od krvarenja i ostalih di-
trombusa, grama s adaptacijom individualne kacija za preventivnu antikoagu- jagnoza pacijenta. Ova preporuka
− aktivirati humoralnu fibrinolizu i doze i izostanak rizika od sindro- lantnu terapiju, osim ako postoji se zasniva na uobičajenim prepo-
time smanjiti rizik od posttrom- ma HIT II (heparinom inducirane druga indikacija za tu terapiju ili rukama pacijenata bez sindroma
botskog sindroma. trombocitopenije). Međi brojnim je pacijent učesnik kliničke studije. COVID-19. B
Inicijalna terapija provodi se ili supstancama iz grupe NOAK po- Kod hospitaliziranih pacijenata s
31