Nemelanomski rak kože
Povećani rizik od nemelanomskog raka kože (eng. Non-Melanoma Skin Cancer, NMSC) [karcinom bazalnih ćelija (eng. Basal Cell Carcinoma, BCC) i karcinom pločastih ćelija (eng. Squamous Cell Carcinoma, SCC)] kod povećane kumulativne izloženosti hidroklortiazidu (HCTZ) zabilježen je u dvjema epidemiološkim studijama na temelju danskog Nacionalnog registra za rak. Fotosenzibilizirajući efekti hidroklortiazida mogli bi predstavljati mogući mehanizam za NMSC.
Pacijente koji uzimaju hidroklortiazid potrebno je informisati o riziku od NMSC-a i savjetovati da redovno provjeravaju svoju kožu kako bi se uočila pojava svake nove lezije, te da hitno prijave svaku sumnjivu leziju na koži. Pacijente je potrebno savjetovati moguće preventivne mjere, kao što je ograničena izloženost sunčevoj svjetlosti i UV zrakama i, u slučaiu izloženosti, odgovarajuća zaštita, radi minimiziranja rizika od raka kože. Sumnjive lezije na koži potrebno je hitno pregledati, potencijalno uključujući i histološke preglede uzorka dobivenog biopsijom. Također, u pacijenata koji su prethodno imali NMSC može biti potrebno razmotriti opravdanost primjene hidroklortiazida (vidjeti također dio 4.8.).
Simptomatska hipotenzija
Simptomatska hipotenzija rijetko se vidi u pacijenata s nekompliciranom hipertenzijom, ali veća je mogućnost da će se dogoditi ako pacijent ima depleciju volumena (npr. uslijed diuretske terapije, restrikcije soli u prehrani, dijalize, proljeva ili povraćanja), ili tešku hipertenziju ovisnu o reninu (vidjeti dijelove 4.5. i 4.8.). U takvih pacijenata treba provoditi redovno određivanje serumskih elektrolita, u odgovarajućim vremenskim intervalima. U pacijenata s povećanim rizikom od simptomatske hipotenzije, početak terapije i prilagođavanje doze trebaju se provoditi pod strogim medicinskim nadzorom. Posebna obazrivost potrebna je u pacijenata s ishemijskom bolešću srca ili s cerebrovaskularnom bolešću, obzirom da ekscesivan pad krvnog pritiska može rezultirati infarktom miokarda ili cerebrovaskularnim inzultom.
Ako se hipotenzija dogodi, pacijenta treba staviti u ležeći položaj i prema potrebi primijeniti intravensku infuziju fiziološke otopine. Prolazni hipotenzivni odgovor nije kontraindikacija za naredne doza lijeka. Nakon obnavljanja efektivnog krvnog volumena i pritiska, liječenje se može ponovo započeti uz reducirano doziranje, ili se obje komponentne mogu primijeniti u odgovarajućim dozama kao monoterapija.
U nekih pacijenata sa srčanim zatajenjem koji imaju normalan ili nizak krvni pritisak, primjenom lizinoprila može doći do dodatnog pada sistemskog krvnog pritiska. Ovaj efekt je predvidiv i obično nije razlog za prekid liječenja. Ako hipotenzija postane simptomatska, možda će biti potrebno smanjiti dozu ili prekinuti primjenu lizinoprila-hidroklortiazida.
Aortna i mitralna stenoza/hipertrofična kardiomiopatija
Kao i ostale ACE inhibitore, tako i lizinopril treba primijeniti s oprezom u pacijenata s mitralnom stenozom i opstrukcijom izlaznog dijela lijeve komore, poput aortne stenoze ili hipertrofične kardiomiopatije.
Dvostruka blokada renin-angiotenzin-aldosteronskog sistema (RAAS)
Postoje dokazi da zajednička primjena ACE inhibitora, blokatora angiotenzin II receptora ili aliskirena, povećava rizik od hipotenzije, hiperkalijemije i smanjene bubrežne funkcije (uključujući i akutno zatajenje bubrega). Dvostruka blokada RAAS-a, putem kombinirane primjene ACE inhibitora, blokatora angiotenzin II receptora ili aliskirena, stoga se ne preporučuje (vidjeti dijelove 4.5. i 5.1.).
Ako se terapija dvostrukom blokadom smatra apsolutno neophodnom, trebalo bi je provesti isključivo pod nadzorom ljekara specijaliste, te uz često i pažljivo praćenje bubrežne funkcije, elektrolita i krvnog pritiska.
U pacijenata s dijabetičkom nefropatijom, ACE inhibitore i blokatore angiotenzin II receptora ne treba primjenjivati zajedno.
Oštećenje bubrežne funkcije
Tiazidi možda nisu odgovarajući diuretici za primjenu u pacijenata s bubrežnim oštećenjem, a neučinkoviti su pri vrijednostima klirensa kreatinina od 30 ml/min ili nižim (što odgovara umjerenoj ili teškoj bubrežnoj insuficijenciji).
Lizinopril/hidroklotiazid ne treba primjenjivati u pacijenata s bubrežnom insuficijencijom (klirens kreatinina ≤80 ml/min), sve dok se titracijom pojedinačnih komponenti ne ukaže potreba za primjenu doza prisutnih u kombiniranoj tableti.
U pacijenata sa srčanim zatajenjem, hipotenzija nakon započinjanja terapije sa ACE inhibitorima može dovesti do određenog daljeg oštećenja bubrežne funkcije. Akutno bubrežno zatajenje, obično reverzibilno, zabilježeno je u ovoj situaciji.
U nekih pacijenata s bilateralnom stenozom bubrežnih arterija ili sa stenozom arterije solitarnog bubrega, koji su liječeni s ACE inhibitorima, uočena su povećanja ureje u krvi i kreatinina u serumu, obično reverzibilna po prekidu terapije. Ovo je naročito moguće u pacijenata s bubrežnom insuficijencijom. Ako je i renovaskularna hipertenzija također prisutna, povećan je rizik od teške hipotenzije i bubrežne insuficijencije. U ovih pacijenata, liječenje treba započeti pod strogim medicinskim nadzorom, uz primjenu niskih doza i pažljivu doznu titraciju. Obzirom da liječenje s diureticima može biti faktor koji doprinosi iznad opisanom, bubrežnu funkciju treba pratiti tokom prvih nekoliko sedmica terapije lizinoprilom/hidroklortiazidom.
Kada se lizinopril primijeni zajedno s diuretikom, pojedini hipertenzivni pacijenti bez očigledno postojećeg bubrežnog oboljenja, mogu razviti uglavnom manje i prolazne poraste ureje u krvi i kreatinina u serumu.
Mogućnost da se ovo dogodi povećana je u pacijenata s postojećim bubrežnim oštećenjem. Može biti potrebno smanjenje doze i/ili prekid terapije s diuretikom i/ili s lizinoprilom.
Prethodna diuretska terapija
Primjenu diuretika trebalo bi prekinuti 2 do 3 dana prije uvođenja lizinoprila/hidroklortiazida u terapiju. Ako to nije moguće, liječenje treba započeti samo s lizinoprilom, primjenom doze od 5 mg.
Transplantacija bubrega
Lizinopril/hidroklortiazid ne bi trebalo primjenjivati u pacijenata s nedavno transplantiranim bubregom, s obzirom da nema iskustva.
Anafilaktoidne reakcije u pacijenata na hemodijalizi
Primjena lizinoprila/hidroklortiazida nije indicirana u pacijenata u kojih se zahtijeva dijaliza zbog bubrežnog zatajenja. Anafilaktoidne reakcije zabilježene su u pacijenata podvrgnutih određenim hemodijaliznim procedurama (npr. s membranama visoke propusnosti AN69, kao i tokom afereze lipoproteina niske gustoće primjenom dekstran sulfata), a koji se istovremeno liječe s ACE inhibitorom. U tih pacijenata treba razmotriti primjenu drukčijeg tipa dijalizne membrane ili druge klase antihipertenzivnog lijeka.
Anafilaktoidne reakcije u povezanosti s aferezom lipoproteina niske gustoće
U rijetkim slučajevima, za vrijeme afereze lipoproteina niske gustoće primjenom dekstran sulfata, javljale su se po život opasne anafilaktičke reakcije u pacijenata liječenih s ACE inhibitorima. Ove simptome moguće je izbjeći privremenim prekidom liječenja s ACE inhibitorima, prije svake afereze.
Jetreno oboljenje
Tiazide treba oprezno primjenjivati u pacijenata s oštećenom jetrenom funkcijom ili s progresivnim jetrenim oboljenjem, jer minorne promjene u ravnoteži tjelesnih tečnosti i elektrolita mogu precipitirati hepatičku komu (vidjeti dio 4.3.). ACE inhibitori se rijetko povezuju sa sindromom koji započinje s holestatskom žuticom ili hepatitisom, a progredira do fulminantne nekroze jetre i (ponekad) smrti. Mehanizam nastanka ovog sindroma nije jasan. Pacijenti koji primaju lizinopril/hidroklortiazid, a razviju žuticu ili značajne poraste jetrenih enzima, trebaju prekinuti primjenu lizinoprila/hidroklortiazida i biti pod odgovarajućim medicinskim nadzorom.
Hirurški zahvat/anestezija
U pacijenata podvrgnutih velikom hirurškom zahvatu ili anesteziji uz primjenu lijekova koji izazivaju hipotenziju, lizinopril može blokirati stvaranje angiotenzina II zbog kompenzatornog otpuštanja renina. Ako se hipotenzija dogodi i smatra se ishodom ovog mehanizma, moguće ju je korigovati ekspanzijom volumena.
Metabolički i endokrini efekti
Terapija s ACE inhibitorom i tiazidom može narušiti toleranciju glukoze. Prilagođavanje doze antidijabetika, uključujući i inzulin, može biti potrebno. U dijabetičara koji se liječe s oralnim antidijabeticima ili s inzulinom, treba pažljivo pratiti nivoe glukoze u toku prvog mjeseca liječenja s ACE ihibitorom. Za vrijeme tiazidne terapije, latentni dijabetes melitus može se postati očit (manifestiran).
Povećani nivoi holesterola i triglicerida mogu biti povezani s liječenjem tiazidnim diureticima.
Tiazidna terapija može u pojedinih pacijenata precipitirati hiperurikemiju i/ili giht. Međutim, lizinopril može povećati količinu urične kiseline u mokraći, i tako ublažiti hiperurikemični učinak hidroklortiazida.
Disbalans elektrolita
Kao i u bilo kojeg pacijenta koji prima diuretsku terapiju, potrebno je provoditi periodično određivanje serumskih elektrolita, u odgovarajućim intervalima.
Tiazidi, uključujući i hidroklortiazid, mogu uzrokovati disbalans tečnosti ili elektrolita (hipokalijemija, hiponatrijemija i hipokloremična alkaloza). Upozoravajući znaci disbalansa tečnosti ili elektrolita su suhoća usta, žeđ, slabost, letargija, omamljenost, bol ili grčevi u mišićima, mišićni zamor, hipotenzija, oligurija, tahikardija, te gastrointestinalne smetnje poput mučnine ili povraćanja. Diluciona hiponatrijemija može se dogoditi u edematoznih pacijenata kod toplog vremena. Kloridni deficit uglavnom je blag i ne zahtijeva liječenje. Pokazalo se da tiazidi povećavaju ekskreciju magnezija mokraćom, što može rezultirati hipomagnezijemijom.
Tiazidi mogu smanjiti ekskreciju kalcija mokraćom, pa mogu izazvati povremeno i blago povećanje serumskog kalcija. Izrazita hiperkalcijemija može biti dokazom skrivenog hiperparatireoidizma. Prije provođenja testova funkcije paratiroidne žlijezde, primjenu tiazida treba obustaviti.
Hiperkalijemija
U nekih pacijenata liječenih s ACE inhibitorima, uključujući i lizinopril, primijećena su povećanja serumskog kalija. Pacijenti izloženi riziku od razvoja hiperkalijemije uključuju: pacijente s bubrežnom insuficijencijom, s dijabetes melitusom, ili pacijente koji istovremeno primjenjuju diuretike koji štede kalij, dodatke kalija ili zamjenske soli sa sadržajem kalija, te pacijente koji primjenjuju druge lijekove povezane s povećanjima serumskog kalija (npr. heparin, kombinacija trimetoprim/sulfametoksazol također poznata kao kotrimoksazol). Ako se konkomitantna primjena iznad navedenih lijekova smatra odgovarajućom, preporučuje se redovna kontrola serumskog kalija (vidjeti dio 4.5.).
Dijabetičari
U dijabetičara liječenih s oralnim antidijabeticima ili s inzulinom, kontrolu glikemije treba pažljivo provoditi tokom prvog mjeseca liječenja s ACE inhibitorom (vidjeti dio 4.5.).
Preosjetljivost/angioedem
Angioedem lica, ekstremiteta, usana, jezika, glotisa i/ili grkljana, rijetko je zabilježen u pacijenata liječenih s ACE inhibitorima, uključujući i lizinopril. Angiodem se može dogoditi bilo kada u toku terapije. U takvim slučajevima treba odmah prekinuti primjenu lizinoprila, te uključiti adekvatnu terapiju i nadzor, kako bi se osiguralo potpuno povlačenje simptoma prije otpusta pacijenta. Čak i slučajevima kada je prisutno samo oticanje jezika, bez respiratornog distresa, može biti potrebna prolongirana opservacija pacijenta, obzirom da liječenje s antihistaminicima i kortikosteroidima može biti nedostatno.
Vrlo rijetko, zabilježeni su slučajevi s fatalnim ishodom uslijed angioedema u povezanosti s edemom grkljana ili jezika. U pacijenata u kojih su zahvaćeni jezik, glotis ili grkljan, veća je mogućnost javljanja opstrukcije dišnih puteva, posebno u onih s historijom hirurškog zahvata u području dišnih puteva. U ovakvim slučajevima, potrebno je odmah započeti urgentnu terapiju, koja može uključivati primjenu adrenalina i/ili održavanje prohodnosti dišnih puteva. Pacijent treba biti pod strogim medicinskim nadzorom do potpunog i kontinuiranog povlačenje simptoma.
ACE inhibitori uzrokuju višu stopu javljanja angioedema u pacijenata crne rase, nego u pacijenata drugih rasa.
Pacijenti s historijom angioedema koji nije povezan s terapijom ACE inhibitorima, mogu biti izloženi povećanom riziku od angioedema za vrijeme primjene ACE inhibitora (vidjeti dio 4.3.).
Istovremena primjena ACE inhibitora sa sakubitril/valsartanom je kontraindicirana zbog povećanog rizika od angioedema. Liječenje sakubitril/valsartanom ne smije se započeti prije nego što je prošlo 36 sati od posljednje doze LOPRILA H. Liječenje LOPRILOM H ne smije se započeti prije nego što je prošlo 36 sati od posljednje doze sakubitril/valsartana (vidjeti dijelove 4.3. i 4.5.).
Istovremena primjena ACE inhibitora s racekadotrilom, mTOR inhibitorima (npr. sirolimus, everolimus, temsirolimus) i vildagliptinom može dovesti do povećanog rizika od angioedema (npr. oticanja dišnih puteva ili jezika, sa ili bez respiratornog oštećenja) (vidjeti dio 4.5.). Potreban je oprez kod započinjanja liječenja racekadotrilom, mTOR inhibitorima (npr. sirolimus, everolimus, temsirolimus) i vildagliptinom u pacijenta koji već primjenjuje ACE inhibitor.
U pacijenata koji primaju tiazide mogu se dogoditi hipersenzitivne reakcije, bez obzira da li oni imaju ili nemaju alergiju ili bronhalnu astmu u historiji bolesti. Egzacerbacija ili aktivacija sistemskog lupusa eritematozusa zabilježena je uz primjenu tiazida.
Desenzibilizacija
U pacijenata koji primaju ACE inhibitore tokom tretmana desenzibilizacije (npr. hymenoptera otrov), javljale su se anafilaktoidne reakcije. U istih pacijenata, ove reakcije su se izbjegavale privremenim prekidom primjene ACE inhibitora, ali bi se opet javljale u slučaju nenamjerne ponovne izloženosti lijeku.
Neutropenija/agranulocitoza
Neutropenija/agranulocitoza, trombocitopenija i anemija su zabilježene u pacijenata koji su primali ACE inhibitore. U pacijenata s normalnom bubrežnom funkcijom i bez drugih komplicirajućih faktora, neutropenija se rijetko događala. Neutropenija i agranulocitoza su reverzibilne nakon prekida primjene ACE inhibitora. Lizinopril bi trebalo primjenjivati s krajnjim oprezom u pacijenata s kolagenskom vaskularnom bolesti, u pacijenata koji primaju imunosupresivnu terapiju, alopurinol ili prokainamid, ili kada postoji kombinacija ovih komplicirajućih faktora, posebno uz već postojeće oštećenje bubrežne funkcije. U nekih od ovih pacijenata razvijale su se ozbiljne infekcije, koje ponekad nisu reagirale na intenzivnu antibiotsku terapiju. Ako se lizinopril primjenjuje u takvih pacijenata, savjetuju se periodične kontrole broja bijelih krvnih ćelija, a pacijente treba podučiti da prijave bilo koji znak infekcije.
Rasa
ACE inhibitori uzrokuju višu stopu javljanja angiedema u pacijenata crne rase, nego u pacijenata drugih rasa.
Kao i drugi ACE inhibitori, lizinopril može biti manje efikasan u snižavanju krvnog pritiska u pacijenata crne rase, nego u pacijenata drugih rasa, moguće zbog više prevalencije stanja s niskim reninom u hipertenzivnih pacijenata crne rase.
Kašalj
Kašalj je zabilježen u povezanosti s primjenom ACE inhibitora. Karakteristično, radi se o suhom, perzistirajućem kašlju, koji se povlači nakon prekida terapije. Kašalj induciran primjenom ACE inhibitora treba uzeti u obzir pri diferencijalnoj dijagnozi kašlja.
Litij
Kombinacija ACE inhibitora i litija općenito se ne preporučuje (vidjeti dio 4.5.).
Anti-doping test
Hidroklortiazid sadržan u ovom lijeku može proizvesti pozitivan analitički rezultat pri anti-doping testu.
Trudnoća
Terapiju s ACE inhibitorima ne treba započinjati u toku trudnoće. Izuzev u slučaju kada se nastavak liječenja s ACE inhibitorima smatra esencijalnim, pacijentice koje planiraju trudnoću trebalo bi prebaciti na alternativnu antihipertenzivnu terapiju, s utvrđenim sigurnosnim profilom za primjenu u trudnoći. Kada se trudnoća potvrdi, liječenje s ACE inhibitorima treba bez odlaganja prekinuti, te ako je to prikladno, uključiti alternativnu terapiju (vidjeti dijelove 4.3. i 4.6.).
Efuzija sudovnjače, akutna miopija i sekundarni glaukom zatvorenog ugla
Lijekovi koji sadrže silfonamide ili derivate sulfonamida mogu izazvati idiosinkratsku reakciju koja može dovesti do efuzije sudovnjače i ispada vidnog polja, akutne miopije i akutnog glaukoma zatvorenog ugla. Simptomi uključuju akutni početak smanjene oštrine vida ili bol u oku i obično se javlja u roku od nekoliko sati do sedmica od započinjanja primjene lijeka. Neliječeni akutni glaukom zatvorenog ugla može dovesti do trajnog gubitka vida. Primarni tretman je prekinuti primjenu lijeka što je brže moguće. Ako se ne postigne kontrola intraokularnog pritiska, možda će biti potrebno promptno razmotriti medicinske ili hirurške tretmane. Faktori rizika za razvoj akutnog glaukoma zatvorenog ugla mogu uključivati porodičnu anamnezu alergije na sulfonamid ili penicilin.
Akutna respiratorna toksičnost
Nakon uzimanja hidroklortiazida zabilježeni su vrlo rijetki teški slučajevi akutne respiratorne toksičnosti, uključujući i akutni respiratorni distres sindrom (ARDS). Plućni edem tipično se razvija u roku od nekoliko minuta do nekoliko sati nakon uzimanja hidroklortiazida. Na početku, simptomi uključuju dispneju, groznicu, pogoršanje plućne funkcije i hipotenziju. Ako se sumnja na ARDS, potrebno je prekinuti primjenu LOPRILA H i primijeniti odgovarajuće liječenje. Hidroklortiazid ne treba davati pacijentima koji su prethodno imali ARDS nakon uzimanja hidroklortiazida.
