Posebne populacije
-
Trudnoća
Primjenu ACE inhibitora, poput ramiprila, ili antagonista receptora angiontenzina II, ne bi trebalo započinjati tokom trudnoće. Osim u slučaju kada se smatra neophodnom kontinuirana terapije s ACE inhibitorima/antagonistima receptora angiontenzina II, pacijentice koje planiraju trudnoću potrebno je prebaciti na alternativne antihipertenzivne lijekove, koji imaju utvrđene sigurnosne profile za primjenu u trudnoći. Kada se trudnoća potvrdi, treba odmah prekinuti liječenje s ACE inhibitorima/antagonistima receptora angiontenzina II, te, ako je to prikladno, započeti odgovarajuću alternativnu terapiju (vidjeti dijelove 4.3. i 4.6.).
-
Pacijenti s visokim rizikom od hipotenzije
Pacijenti sa snažno aktiviranim renin-angiotenzin-aldosteronskim sistemom
U pacijenata sa snažno aktiviranim renin-angiotenzin-aldosteronskim sistemom, postoji rizik od akutnog, izrazitog pada krvnog pritiska i pogoršanja bubrežne funkcije zbog ACE inhibicije, posebno pri prvoj primjeni ACE inhibitora ili istovremenog diuretika, ili pri prvom povećanju doze.
Značajnu aktivaciju renin-angiotenzin-aldosteronskog sistema, prilikom koje je neophodan medicinski nadzor, uključujući i praćenje krvnog pritiska, treba očekivati na primjer u:
-
Pacijenata s teškom hipertenzijom;
-
Pacijenata s dekompenziranim kongestivnim zatajenjem srca;
-
Pacijenata s hemodinamički relevantnom preprekom pri uticanju ili isticanju krvi iz lijeve komore srca (npr. stenoza aortalnog ili mitralnog zaliska);
-
Pacijenata s unilateralnom stenozom bubrežne arterije uz drugi funkcionalni bubreg;
-
Pacijenata u kojih već postoji ili se može razviti deplecija tečnosti ili soli (uključujući i pacijente liječene diureticima);
-
Pacijenata s cirozom jetre i/ili s ascitesom;
-
Pacijenata podvrgnutih opsežnom hirurškom zahvatu ili tokom anestezije agensima koji uzrokuju hipotenziju.
Općenito se preporučuje korigirati dehidraciju, hipovolemiju ili depleciju soli prije početka liječenja (u pacijenata s zatajenjem srca, međutim, takvo korektivno djelovanje mora biti pažljivo odvagano naspram rizika od volumnog preopterećenja).
Pacijenti s rizikom od srčane ili cerebralne ishemije u slučaju akutne hipotenzije
Početna faza liječenja zahtijeva posebni medicinski nadzor.
-
Primarni hiperaldosteronizam
Kombinacija ramipril + hidroklortiazid ne predstavlja terapiju izbora za primarni hiperaldosteronizam. Ako se kombinacija ramipril + hidroklortiazid primijeni u pacijenata s primarnim hiperaldosteronizmom, potrebno je pažljivo praćenje plazmatskog nivoa kalija.
-
Starije osobe
Vidjeti dio 4.2.
-
Pacijenti s jetrenom bolešću
Poremećaji elektrolita uslijed diuretske terapije, uključujući i hidroklortiazid, mogu uzrokovati hepatičku encefalopatiju u pacijenata s jetrenom bolešću.
Operativni zahvat
Gdje god je to moguće, preporučuje se prekinuti liječenje s ACE inhibitorima, kao što je ramipril, jedan dan prije operativnog zahvata.
Praćenje bubrežne funkcije
Bubrežnu funkciju potrebno je procjenjivati prije i tokom liječenja, a doziranje prilagođavati, posebno u početnim sedmicama liječenja. Posebno pažljivo praćenje zahtijeva se u pacijenata s bubrežnim oštećenjem (vidjeti dio 4.2.). Postoji rizik od oštećenja bubrežne funkcije, pogotovo u pacijenata s kongestivnim zatajenjem srca ili nakon transplantacije bubrega, ili u pacijenata s renovaskularnom bolešću, uključujući i pacijente s hemodinamički relevantnom unilateralnom stenozom bubrežne arterije.
Bubrežno oštećenje
U pacijenata s bubrežnom bolešću, tiazidi mogu precipitirati uremiju. Kumulativni efekti aktivne supstance mogu se razviti u pacijenata s oštećenom bubrežnom funkcijom. Ako postane evidentno progresivno oštećenje bubrega, na što ukazuje porast neproteinskog azota, potrebno je ponovo pažljivo procijeniti terapiju, a pritom razmotriti i prekid diuretske terapije (vidjeti dio 4.3.).
Disbalans elektrolita
Kao i za bilo kojeg pacijenta koji prima diuretsku terapiju, periodično određivanje serumskih elektrolita potrebno je provoditi u odgovarajućim intervalima. Tiazidi, uključujući i hidroklortiazid, mogu uzrokovati disbalans tečnosti ili elektrolita (hipokalijemija, hiponatrijemija i hipokloremijska alkaloza). Iako se hipokalijemija može razviti tokom primjene tiazidnih diuretika, istovremena terapija s ramiprilom može smanjiti diureticima uzrokovanu hipokalijemiju. Rizik od hipokalijemije najveći je u pacijenata s cirozom jetre, pacijenata s brzom diurezom, pacijenata koji ne primaju odgovarajuće količine elektrolita, te u pacijenata koji istovremeno primaju terapiju s kortikosteroidima ili ACTH (vidjeti dio 4.5.). Prvo mjerenje plazmatskih nivoa kalija treba provesti tokom prve sedmice nakon početka liječenja. Ako se otkriju niski nivoi kalija, potrebno je izvršiti korekciju. Može se javiti diluciona hiponatrijemija. Smanjenje nivoa natrija može u početku biti asimptomatsko, stoga je redovna provjera od esencijalne važnosti. Provjeru treba češće provoditi u starijih pacijenata, te u pacijenata s cirozom jetre. Pokazalo se da tiazidi povećavaju urinarnu ekskreciju magnezija, što može rezultirati hipomagnezijemijom.
Praćenje elektrolita-hiperkalijemija
Hiperkalijemija je zapažena u nekih pacijenata liječenih s ACE inhibitorima, uključujući i TENPRIL DUO. Među pacijente s rizikom od razvoja hiperkalijemije ubrajaju se oni s bubrežnom insuficijencijom, pacijenti u dobi iznad 70 godina, pacijenti s nekontrolisanim dijabetesom, te oni koji primjenjuju kalijeve soli, kalij-štedeće diuretike i druge aktivne supstance koje povećavaju plamatski kalij, te pacijenti sa stanjima kao što su dehidracija, akutna srčana dekompenzacija, metabolička acidoza. Ako se istovremena primjena iznad navedenih agensa smatra odgovarajućom, preporučuje se redovno praćenje serumskog kalija (vidjeti dio 4.5.).
Praćenje elektrolita-hiponatrijemija
Sindrom neodgovarajućeg lučenja antidiuretskog hormona (SIADH) i posljedična hiponatrijemija, uočeni su u nekih pacijenata liječenih ramiprilom. Preporučuje se redovno praćenje serumskih nivoa natrija u starijih pacijenata i u drugih pacijenata s rizikom od hiponatrijemije
Hepatička encefalopatija
Poremećaji elektrolita uzrokovani diuretskom terapijom, uključujući i hidroklortiazid, mogu uzrokovati hepatičku encefalopatiju u pacijenata s jetrenom bolešću. U slučaju pojave hepatičke encefalopatije, liječenje treba odmah prekinuti.
Hiperkalcijemija
Hidroklortiazid stimulira reapsorpciju kalcija u bubrezima i može uzrokovati hiperkalcijemiju. Može interferirati s testom za funkciju paratiroidne žlijezde.
Angioedem
Angioedem je zabilježen u pacijenata liječenih s ACE inhibitorima, uključujući i ramipril (vidjeti dio 4.8.).
Rizik od angiodema može biti povećan u pacijenata koji istovremeno primjenjuju lijekove koji mogu uzrokovati angiodem, kao što su: mTOR (od engl. Mammalian Target of Rapamycin) inhibitore (npr. temsirolimus, everolimus, sirolimus), vildagliptin ili neprilizin (NEP) inhibitori (kao što je racekadotril). Kombinacija ramiprila sa sakubitrilom/valsartanom kontraindicirana je zbog povećanog rizika od angioedema (vidjeti dijelove 4.3. i 4.5.).
U slučaju pojave angioedema, primjena TENPRIL DUA mora biti prekinuta. Hitno liječenje treba promptno započeti. Pacijenta treba nadzirati barem 12 do 24 sata, a otpustiti tek nakon potpunog povlačenja simptoma.
Intestinalni angioedem zabilježen je u pacijenata liječenih s ACE inhibitorima, uključujući i TENPRIL DUO (vidjeti dio 4.8.). Ovi pacijenti imali su abdominalne bolove (sa ili bez mučnine ili povraćanja). Simptomi intestinalnog angioedema su se povlačili nakon prestanka primjene ACE inhibitora.
Anafilaktičke reakcije tokom desenzibilizacije
Vjerovatnoća i ozbiljnost anafilaktičkih i anafilaktoidnih rekacija na otrov insekata i druge alergene, povećani su prilikom primjene ACE inhibitora. Prije provođenja desenzibilizacije treba razmotriti privremeni prekid primjene TENPRIL DUA.
Akutna respiratorna toksičnost
Nakon uzimanja hidroklortiazida zabilježeni su vrlo rijetki, teški slučajevi akutne respiratorne toksičnosti, uključujući i akutni respiratorni distres sindrom (ARDS). Plućni edem tipično se razvija u roku od nekoliko minuta do nekoliko sati nakon uzimanja hidroklortiazida. Na početku, simptomi uključuju dispneju, groznicu, pogoršanje plućne funkcije i hipotenziju. Ako se sumnja na ARDS, potrebno je prekinuti primjenu TENPRIL DUA i primijeniti odgovarajuće liječenje. Hidroklortiazid ne treba davati pacijentima koji su prethodno imali ARDS nakon uzimanja hidroklortiazida.
Efuzija sudovnjače, akutna miopija i glaukom uskog ugla
Hidroklortiazid, sulfonamidni lijek, može izazvati idiosinkratsku reakciju, što može rezultirati efuzijom sudovnjače uz ispad vidnog polja, akutnom prolaznom miopijom i akutnim glaukomom uskog ugla. Simptomi uključuju akutnu pojavu smanjene oštrine vida ili očnog bola, a tipično se javljaju unutar nekoliko sati do sedmica od početka primjene lijeka. Neliječeni glaukom uskog ugla može dovesti do trajnog gubitka vida. Primarno liječenje obuhvaća prekid primjene hidroklortiazida, što prije je to moguće. Potrebno je razmotriti promptno medicinsko ili hirurško liječenje ukoliko intraokularni pritisak ostane nekontrolisan. Faktori rizika za razvoj glaukoma uskog ugla mogu uključivati anamnezu alergije na sulfonamide ili na penicilin.
Neutropenija/agranulocitoza
Neutropenija/agranulocitoza rijetko su uočene, a depresija koštane srži također je zabilježena. Preporučuje se praćenje broja bijelih krvnih ćelija kako bi se na vrijeme otkrila moguća leukopenija. Češća kontrola preporučuje se na početku liječenja i u pacijenata s oštećenom funkcijom bubrega, u pacijenata s istovremenom kolagenskom bolešću (npr. lupus eritematozus ili sklerodermija), te u svih pacijenata koji primjenjuju druge lijekove koji mogu uzrokovati promjene u krvnoj slici (vidjeti dijelove 4.5. i 4.8.).
Etničke razlike
ACE inhibitori uzrokuju višu stopu angioedema u pacijenata crne rase nego u pacijenata drugih rasa. Kao i uz ostale ACE inhibitore, moguće je da će ramipril biti manje djelotvoran u snižavanju krvnog pritiska u pacijenata crne rase nego u pacijenata drugih rasa, što je možda uzrokovano višom prevalencom hipertenzije s niskim nivoom renina u populaciji hipertenzivnih pacijenata crne rase.
Atletičari/sportaši
Hidroklortiazid može uzrokovati pozitivan analitički rezultat pri anti-doping testu.
Metabolički i endokrini efekti
Terapija tiazidima može narušiti toleranciju glukoze. U dijabetičara mogu biti potrebna prilagođavanja doze inzulina ili oralnih hipoglikemičkih agenasa. Latentni dijabetes melitus može se manifestirati tokom terapije tiazidima.
Povećanja nivoa holesterola i triglicerida povezuju se s diuretskom terapijom tiazidima.
U određenih pacijenata koji primaju terapiju tiazidima može se pojaviti hiperurikemija ili je moguće precipitiranje klinički manifestiranog gihta.
Kašalj
Kašalj je zabilježen uz primjenu ACE inhibitora. Karakteristično, kašalj je neproduktivan, uporan, a povlači se nakon prekida terapije. Kašalj uzrokovan ACE inhibitorima treba razmotriti pri diferencijalnoj dijagnozi kašlja.
Ostalo
Mogu se pojaviti reakcije osjetljivosti u pacijenata sa ili bez anamneze alergija ili bronhijalne astme. Zabilježena je mogućnost pogoršanja ili aktivacije sistemskog lupus eritematozusa.
Dvostruka blokada renin-angiotenzin-aldosteronskog sistema (RAAS)
Postoje dokazi da istovremena primjena ACE inhibitora, blokatora receptora angiotenzina II ili aliskirena povećava rizik od hipotenzije, hiperkalijemije i smanjene bubrežne funkcije (uključujući i akutno zatajenje bubrega). Zbog toga se ne preporučuje dvostruka blokada renin-angiotenzin-aldosteronskog sistema kroz kombiniranu primjenu ACE inhibitora, blokatora receptora angiotenzina II ili aliskirena (vidjeti dijelove 4.5. i 5.1.).
Ako se istovremena primjena smatra apsolutno neophodnom, onda je treba provesti pod supervizijom ljekara specijaliste, te uz često, pažljivo praćenje bubrežne funkcije, elektrolita i krvnog pritiska.
U pacijenata s dijabetičkom nefropatijom ne bi trebalo konkomitantno primjenjivati ACE inhibitore i blokatore receptora angiotenzina II.
Nemelanomski rak kože
Povećani rizik od nemelanomskog raka kože (engl. Non-Melanoma Skin Cancer, NMSC) [karcinom bazalnih ćelija (engl. Basal Cell Carcinoma, BCC) i karcinom pločastih ćelija (engl. Squamous Cell Carcinoma, SCC)], kod povećane kumulativne izloženosti hidroklortiazidu (HCTZ), zabilježen je u dvjema epidemiološkim studijama na temelju danskog Nacionalnog registra za rak. Fotosenzibilizirajući efekti hidroklortiazida mogli bi predstavljati mogući mehanizam za NMSC.
Pacijente koji uzimaju hidroklortiazid potrebno je informirati o riziku od NMSC-a i savjetovati da redovno provjeravaju svoju kožu kako bi se uočila pojava svake nove lezije, te da hitno prijave svaku sumnjivu leziju na koži. Pacijentima je potrebno savjetovati moguće preventivne mjere, kao sto je ograničena izloženost sunčevoj svjetlosti i UV zrakama, te, u slučaju izloženosti, odgovarajuća zaštita radi minimiziranja rizika od raka kože. Sumnjive lezije na koži potrebno je hitno pregledati, potencijalno uključujući histološke preglede uzorka dobivenog biopsijom. Također, u pacijenata koji su prethodno imali NMSC, može biti potrebno razmotriti opravdanost primjene hidroklortiazida (vidjeti također dio 4.8.).
TENPRIL DUO sadrži laktozu. Pacijenti s rijetkim nasljednim poremećajem nepodnošenja galaktoze, nedostatkom „Lapp laktaze“ ili glukoza-galaktoza malapsorpcijom, ne bi trebali primjenjivati ovaj lijek.
TENPRIL DUO sadrži boju sunset yellow (E110), koja može prouzrokovati alergijski tip reakcija.
TENPRIL DUO sadrži natrij, manje od 1 mmol (23 mg) po jednoj dozi, u osnovi ne sadrži natrij.
